不同比重布比卡因行腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术的作用观察
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【摘要】 目的 对相同浓度不同比重的布比卡因在老年患者下肢手术腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)应用中的麻醉效果进行比较。方法 60例拟行下肢手术的老年患者，随机分为两组，均采用CSEA麻醉方法，分别向蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因1 ml+10%葡萄糖1 ml配成重比重2 ml(H组)与0.75%布比卡因1 ml+注射用水1 ml配成轻比重2 ml(L组)。观察感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞程度、血流动力学变化及并发症。结果 H组起效时间、感觉阻滞平面固定时间较L组短，感觉阻滞持续时间较L组长，运动阻滞程度比L组高(P<0.05)；低血压发生率：H组50%，L组10%，P<0.05差异具有统计学方法；L组的腰麻平面消退较H组快。结论 轻比重与重比重布比卡因单侧腰麻CSEA均可用于老年人下肢手术麻醉，轻比重药液较重比重药液更具有对下肢运动神经阻滞轻、对循环影响小的特点。
【关键词】
布比卡因；脊椎麻醉；老年人
随着腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)技术的普及和提高，CSEA在老年患者下肢手术中的应用有增多趋势。本研究旨在评价相同剂量、相同容量、相同浓度、不同比重布比卡因用于老年患者CSEA的临床效应。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例ASAⅠ~Ⅲ级拟行下肢手术的老年患者，男56例，女24例；年龄60~92岁；随机分为重比重(H)组和轻比重(L)组，每组30例，术前不用药。
1.2 方法
患者入室后持续监测ECG、Bp、HR、SpO2，建立静脉通路，在30 min内输乳酸钠林格液300~500 ml。取侧卧位(L组患侧在上，H组患侧在下)，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L3~4间隙穿刺，均采用CSEA麻醉方法，穿刺成功见脑脊液流出后，即以0.1 ml/s速度分别注射腰麻药液，H组为0.75%布比卡因1 ml+10%葡萄糖1 ml配成重比重药液，L组为0.75%布比卡因1 ml+注射用水1 ml配成轻比重药液。然后拔除腰穿针，向硬膜外腔置入导管4 cm，维持穿刺体位不变至手术结束。麻醉平面不足手术需要者，硬膜外腔注射1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液3 ml，必要时每隔5 min重复1次，直至患者无痛。麻醉中若收缩压低于基础血压的30%，静注麻黄碱10~15 mg；若心率慢于60次/分，静注阿托品0.3~0.5 mg。术中按10~12 ml•kg-1•h-1静脉输入复方乳酸钠，视出血情况输入适量红细胞悬液。
1.2 观察指标 ①用针刺测试下肢痛觉阻滞平面，用改良的Bromage分级法评定下肢运动阻滞。给药后5 min内每30 s测定一次，以后2~3 min测定一次至手术开始。观察镇痛起效时间(给药至患者针刺无痛时间)、运动阻滞起效时间(给药后患者抬下肢无力时间)、平面固定时间(达到最高阻滞平面时间)、最大运动阻滞程度(指患者所能达到最大的Bromage评分值)、最大运动阻滞时间(指达到最大运动阻滞的时间)、麻醉持续时间(指从给局麻药至术中伤口开始出现疼痛时间)；②手术时间及硬膜外腔给麻醉药的剂量；③麻醉效果(优：无痛肌松好、良：无痛肌松欠佳、差：疼痛肌松差)；④血流动力学监测：以患者入室的血压和心率为基础值，每隔5 min测血压，记录低血压、恶心、呕吐、寒战及术后头痛的情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的年龄、身高、体重及手术时间差异均无统计学意义。
两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞程度比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。H组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间较L组短，感觉阻滞持续时间较L组长，运动阻滞程度较L组高。
低血压发生率：H组50%，L组10%，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。恶心、呕吐和寒战两组差异无统计学意义(P>0.05)。
利多卡因混合液追加量，单纯在腰麻下完成手术的病例中，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉效果，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访无1例头痛发生。
3 讨论
老年患者在腰麻下的手术中低血压是最常见的并发症，加快输液或者应用血管活性药物可维持血压稳定，但严重的心脑血管并发症仍时有发生[1]。利用小剂量局麻药实施腰麻,可以降低麻醉中低血压发生率和减轻低血压的严重程度[2]。布比卡因是目前国内常用于腰麻的局麻药，药物在蛛网膜下腔的分布扩散与其比重相关[3]。本研究以同剂量、同容量、同浓度的0.75%布比卡因1 ml添加1 ml注射用水或10%葡萄糖液1 ml组成0.375%轻、重比重的腰麻药CSEA用于老年患者下肢手术麻醉进行比较，结果显示：两组患者单侧肢体麻醉效果确切，手术侧肢体的感觉、运动阻滞明显，而健侧肢体影响微小，几乎不出现感觉、运动的阻滞。有研究[4]表明感觉神经纤维的阻滞只需低浓度局麻药，而运动神经纤维的阻滞则需要较高浓度。本文结果显示：在局麻药浓度相同时，重比重组的运动神经阻滞程度明显高于轻比重组，说明不同比重的麻醉药可以影响运动神经阻滞的程度。
蛛网膜下腔阻滞后动脉压和中心静脉压的降低主要是由于交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张,周围阻力下降；加之血液瘀积于周围血管系统，静脉回心血量减少，心排出量下降而造成[5]。H组麻醉阻滞起效快，运动神经阻滞完善,骨骼肌松弛使肌肉丧失了肌泵的作用，机体对阻滞区域血管扩张无法及时代偿，回心血量减少导致血压出现较大变化。L组麻醉阻滞起效时间和最大运动阻滞时间均迟于H组，机体对阻滞区域血管扩张有比较充足的时间代偿，使患者血流动力学改变不大。单侧腰麻时健侧未被阻滞，静脉回流不受影响，如果患侧感觉、运动神经阻滞程度重，超过老年患者循环功能代偿能力，仍会引起低血压，H组低血压发生率高于L组与此有关。
总上所述，H组、L组均能满足老年患者下肢手术，L组具有对循环影响小，低血压发生率低，下肢运动神经阻滞少、术后消退快的特点，是老年患者下肢手术一种安全、有效的麻醉方法，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 李春军，郭芹，王新闻.两种麻醉方法在高龄全髋和全膝关节置换术的比较 ......
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